Ημερομηνία: Ονοματεπώνυμο:ΌνομαΕπώνυμοΠατρώνυμο Ημερομηνία Γέννησης:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Ημέρα / ΙανουάριοςΦεβρουάριοςΜάρτιοςΑπρίληςΜάιοςΙούνιοςΙούλιοςΑύγουστοςΣεπτέμβριοςΟκτώβριοςΝοέμβριοςΔεκέμβριοςΜήνας / 201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Χρονιά Διεύθυνση Τηλέφωνο Email Κύριος λόγος επίσκεψης στο ιατρείο:Πόνος στη στοματική κοιλότηταστις γνάθουςστο πρόσωπο Έχετε παραπεμφθεί από άλλο συνάδελφο:ΝαιΌχι Όνομα, Ειδικότητα και Τηλέφωνο Συναδέλφου: Ποιό από τα παρακάτω οδοντιατρικά προβλήματα σας απασχολούν περισσότερο: ΤερηδόναΠροβλήματα με τις αποκαταστάσειςΠαθήσεις ούλωνΤραυματισμοίΠροβλήματα με τους μασητήριους μύεςΠροβλήματα με την κροταφογναθική άρθρωσηΔιαταραγμένη μασητική λειτουργίαΦόβος απέναντι στην οδοντριατρική θεραπεία Υποβληθήκατε πρόσφατα ή υποβάλλεστε σε ιατρική θεραπεία/παρακολούθηση:ΝαιΌχι Είδος πάθησης: Όνομα και τηλέφωνο ιατρού: Πως θα περιγράφατε την γενική κατάσταση της υγείας σας:Πολύ καλή ΚαλήΙκανοποιητικήΛιγότερο καλήΚακή Λαμβάνετε συστηματική Φαρμακευτική Αγωγή:ΝαιΌχι Ονομασία φαρμάκου: Συγκέντρωση: Συχνότητα λήψης: Πάσχετε από κάποιας μορφής αλλεργία;ΝαιΌχι Αλλεργιογόνος ουσία: Υπήρξαν ποτέ προβλήματα κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας;ΝαιΌχι Πάσχετε ή πάσχατε στο παρελθόν από κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;Καρδιολογικές ΠαθήσειςΒηματοδότηςΥπέρτασηHIVΤεχνητή ΒαλβίδαΔιαταραχές της πήξης του αίματοςΕπιληψίαΣακχαρώδης ΔιαβήτηςΑιμοκάθαρσηΗπατίτιδα (Α, Β, C) Άλλη πάθηση/ασθένεια: Τελευταία επίσκεψη στον οδοντίατρο: Αιτία επίσκεψης: Πότε ακτινοβοληθήκατε τελευταία φορά στην περιοχή των δοντιών / γνάθων: Υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης:ΝαιΌχι Άλλες παρατηρήσεις:Πατώντας "Καταχώριση" δηλώνετε ότι συμφωνείτε με την Πολιτική Προστασίας Δεδομένων μας.ΚαταχώρισηReset
