Ημερομηνία: Ονοματεπώνυμο:ΌνομαΕπώνυμοΠατρώνυμο Ημερομηνία Γέννησης:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Ημέρα / ΙανουάριοςΦεβρουάριοςΜάρτιοςΑπρίληςΜάιοςΙούνιοςΙούλιοςΑύγουστοςΣεπτέμβριοςΟκτώβριοςΝοέμβριοςΔεκέμβριοςΜήνας / 201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Χρονιά Διεύθυνση Τηλέφωνο Email Αδέλφια (Όνομα/Ηλικία): Ο/Η ασθενής ζει με:ΜητέραΠατέραΠαππού/ΓιαγιάΜόνοςΆλλο Παιδικές ασθένειες: ΠαρωτίτιδαΙλαράΟστρακιάΑνεμοβλογιά Προβλήματα υγείας:ΝαιΌχι Ποια: Νοσηλεία σε νοσοκομείο:ΝαιΌχι Γιατί: Έχουν γίνει οι απαραίτητοι εμβολιασμοί;ΝαιΌχι Πάσχετε από κάποια μορφής αλλεργία;ΝαιΌχι Αλλεργιογόνος ουσία: Λήψη φαρμάκων:ΝαιΌχι Ονομασία φαρμάκου: Πάσχετε ή πάσχατε στο παρελθόν από κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;Καρδιολογικές ΠαθήσειςΑναιμίαΑιμοφιλίαHIVΆσθμαΑμυγδαλές/κρεατάκιαΕπιληψίαΣακχαρώδης ΔιαβήτηςΛαγώχειλος/ΥπερωϊοσχιστίαΗπατίτιδα (Α, Β, C) Προβλήματα:ΛόγουΟμιλίαςΑκοηςΌρασηςΎπνουΨυχολογικά Ψήλωσε το παιδί σας απότομα;ΝαιΌχι Έχει ξεκινήσει η περίοδος (Κορίτσια);ΝαιΌχι Βαθμός στο σχολείο:Οδοντιατρικό Ιστορικό Οικογενειακός ΟδοντρίατροςΌνομαΕπίθετο Τηλ: Συχνότητα φθορίωσης ανά έτος: Τελευταία επίσκεψη: Τραυματισμοί δοντιών/γνάθων:ΝαιΌχι Που: Χειρουργικές επεμβάσεις:Ναι Όχι Τι είδους; Ενδοδοντικές θεραπείες (απονευρώσεις):ΝαιΌχι Σε ποια δόντια:Ορθοδοντικό Ιστορικό ΘηλασμόςΝαιΌχι Ως πότε: Πιπίλα:ΝαιΌχι Μέχρι ποια ηλικία: Δάγκωμα νυχιών/χειλιών:ΝαιΌχι Πότε ανέτελειν τα πρώτα δόντια; Υπάρχει ορθοδοντικό πρόβλημα σε άλλα μέλη της οικογενείας;ΝαιΌχι Αιτία προσέλευσης: Προηγούμενη εμπειρία με την ορθοδοντική:ΝαιΌχι Προσδοκίες απο την ορθοδοντική θεραπεία:Πατώντας "Καταχώριση" δηλώνετε ότι συμφωνείτε με την Πολιτική Προστασίας Δεδομένων μας.ΚαταχώρισηReset Share:
