Ημερομηνία: Ονοματεπώνυμο:ΌνομαΕπώνυμοΠατρώνυμο Ημερομηνία Γέννησης:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Ημέρα / ΙανουάριοςΦεβρουάριοςΜάρτιοςΑπρίληςΜάιοςΙούνιοςΙούλιοςΑύγουστοςΣεπτέμβριοςΟκτώβριοςΝοέμβριοςΔεκέμβριοςΜήνας / 201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Χρονιά Διεύθυνση Τηλέφωνο Email Αδέλφια (Όνομα/Ηλικία): Ο/Η ασθενής ζει με:ΜητέραΠατέραΠαππού/ΓιαγιάΜόνοςΆλλο Παιδικές ασθένειες: ΠαρωτίτιδαΙλαράΟστρακιάΑνεμοβλογιά Προβλήματα υγείας:ΝαιΌχι Ποια: Νοσηλεία σε νοσοκομείο:ΝαιΌχι Γιατί: Έχουν γίνει οι απαραίτητοι εμβολιασμοί;ΝαιΌχι Πάσχετε από κάποια μορφής αλλεργία;ΝαιΌχι Αλλεργιογόνος ουσία: Λήψη φαρμάκων:ΝαιΌχι Ονομασία φαρμάκου: Πάσχετε ή πάσχατε στο παρελθόν από κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;Καρδιολογικές ΠαθήσειςΑναιμίαΑιμοφιλίαHIVΆσθμαΑμυγδαλές/κρεατάκιαΕπιληψίαΣακχαρώδης ΔιαβήτηςΛαγώχειλος/ΥπερωϊοσχιστίαΗπατίτιδα (Α, Β, C)...

Δεκτές όλες οι χρεωστικές και πιστωτικές κάρτες. Δυνατότητα εξόφλησης σε έως και 12 άτοκες ή 60 έντοκες δόσεις. Ο αριθμός των δόσεων εξαρτάται από το ύψος της συμφωνηθείσας αμοιβής, αφού αφαιρεθεί το κόστος τυχόν οδοντοτεχνικών εργασιών και υλικών. Τιμολόγηση βάσει του Επίσημου Προγράμματος Κοστολόγησης Οδοντιατρικών Πράξεων της Ελληνικής Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας www.eoo.gr